Le scaphoïde est un petit os du poignet qui doit son nom à sa forme, que l'on pourrait assimiler à une barque (skafoeidís en grec). Il fait partie des 8 os du carpe, et occupe une fonction centrale dans la mobilité du poignet. En effet, c'est lui qui est en charge de transformer les forces de traction longitudinales des tendons en mouvement de flexion du poignet. Une fracture non consolidée aboutira à des mouvements désordonnés du scaphoïde, qui ira abîmer les cartilages avoisinants: l'apparition d'une arthrose est dans ce cas inéluctable.
Mécanisme
La fracture du scaphoïde survient habituellement lors des chutes avec réception sur un poignet en extension. Il peut s'agir d'une simple chute de sa hauteur ou d'un traumatisme plus violent (roller+++, vélo,…). Les protections de poignet, en limitant l'hyperextension, sont particulièrement efficaces pour prévenir ce type de fracture lors de la pratique du roller.
Examen clinique
Le poignet n'est pas obligatoirement tuméfié. Il existe une douleur à la base du pouce avec une impotence du poignet (impossibilité de s'en servir). L'examen clinique recherche deux signes:
- Une douleur en regard de la tabatière anatomique (gouttière formée par le tendon long extenseur du pouce d'une part, et les tendons long abducteur et court extenseur du pouce d'autre part).
- Une manœuvre de piston douloureuse sur le pouce
Néanmoins la présence et l'intensité de ces signes cliniques est très variable d'un individu à l'autre.
Examens complémentaires
Une radiographie Face / Profil / incidences scaphoïdiennes est l'examen de première intention. Elle permet de rechercher la fracture et d'apprécier sa gravité: localisation, degré de déplacement, existence d'une comminution (pulvérisation de l'os en plusieurs morceaux)…
Cependant dans 5 à 10% des cas la fracture du scaphoïde passera inaperçue à la radiographie. Il s'agit habituellement de fractures non déplacées ou incomplètes. En cas de doute diagnostic, il existe plusieurs options:
- Mettre en place une attelle et réaliser une nouvelle radiographie à 10 jours. En effet après quelques jours la fracture devient plus évidente à l'imagerie (condensation des berges, élargissement du trait grâce au phénomène d'ostéoclasie…).
- En cas de doute important, scanner ou IRM.
Traitement
La prise en charge d'une fracture du scaphoïde dépend de plusieurs paramètres: sa localisation au sein de l'os, son caractère déplacé ou instable, ou encore la présence d'une comminution.
En règle générale, les fractures non visibles initialement et diagnostiquées à J10 ne se déplacent pas et sont parfois incomplètes. Le traitement consistera alors à mettre en place une manchette résine. C'est ce que l'on appelle un traitement orthopédique.
Dans les autres cas le choix se fera entre une chirurgie (vissage) ou le traitement orthopédique. Au vu de la multiplicité des facteurs qui entrent en jeu, l'appréciation se fera par le chirurgien qui pourra expliquer au patient les raisons de son choix.
Il est important de savoir que le scaphoïde est un os très mal vascularisé. Il s'agit même de l'os le moins bien vascularisé de l'organisme. De ce fait sa consolidation est longue et difficile. Pour cette raison, la durée d'immobilisation lors d'un traitement orthopédique ira au minimum de 6 semaines à 8 semaines chez les fumeurs. Et cette durée peut s'allonger jusqu'à 3 mois, surtout chez les patients fumeurs (le tabac réduit drastiquement la capacité de consolidation de l'os).
Lorsqu'une consolidation est obtenue une kinésithérapie est parfois indiquée, notamment à cause de l'enraidissement provoqué par l'immobilisation.
L'arrêt des sports susceptibles de solliciter le poignet est d'au minimum 3 mois à partir de la fracture, durée qui peut considérablement s'allonger en cas de retard de consolidation.
Complications
La principale complication est la non consolidation du scaphoïde. Comme nous l'avons vu cet os est très mal vascularisé, ce qui a pour conséquence de réduire sa capacité à consolider. Ce risque est d'autant plus présent chez les patients fumeurs.
A partir de 3 mois sans consolidation nous parlons de retard de consolidation. A 6 mois, il s'agit d'une pseudarthrose: la consolidation ne s'est pas faite et ne se fera pas. Une intervention chirurgicale avec greffe osseuse est alors nécessaire.
Une pseudarthrose non traitée évoluera toujours vers une dégradation des cartilages avoisinants, c'est à dire une arthrose du poignet. Cette arthrose particulière est désignée sous l'acronyme de SNAC ("scaphoid non union advanced collapse").
Tout cela rend donc nécessaire le suivi rigoureux des fractures du scaphoïde. Des scanners de contrôle seront parfois nécessaires afin de ne pas méconnaître une absence de consolidation.
Conclusion
Les fractures du scaphoïde sont fréquentes: elles représentent 11% des fractures de la main. Elles constituent un piège diagnostic et thérapeutique, et de ce fait nécessitent un suivi rigoureux.
